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東南留遊學教育中心遊學報名表（APPLICATION FORM）
學員學號： |
| 姓名(中文)：
英文名字：
(別名)
◎ 團別： |
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| 個人資料： |
| 護照英文姓名：姓
名 出生日期:
年
月 日
足歲
性別： 男 女 |
| 聯絡電話(日): （夜):
行動電話: 傳真號碼:
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| 郵寄地址(可收掛號信件)：
郵遞區號： |
| Email： 目前在台就讀學校： 科系： ，
年級 |
| 6歲以上的兄弟姐妹 姓名： 年齡：
姓名： 年齡： |
| 在台緊急聯絡人：（學生監護人）
父親
母親
其他
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| 父親電話（日）： （夜）： （傳真）： |
| 母親電話（日）： （夜）： （傳真）： |
| 您要參加 英國 美國 加拿大 澳洲
紐西蘭 新加坡 日本 |
| 課程編號： 學校： 出發日期： 月
日 |
| 選修活動： 無 騎馬 滑雪 |
| 健康狀況： |
| 是否有任何疾病或接受藥物治療中（如：心臟病、糖尿病、氣喘、憂慮症…等，何種病?何種藥?）? |
| 是，為了您個人的安全，請"務必"告知： （出發前請附上病歷及醫生許可証明） |
| 否，你吸煙嗎? 是
否 血型： |
| 特殊交代事項： 住宿方式：
接待家庭
學校宿舍 |
| 飲食特殊要求：不可進食之食物
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| 希望指定與 同學同住 同學同住 同學同住 |
| 特殊指定避免項目： 無 小狗 小貓 小孩 其他 |
| 需要限制活動： 無 |
| 需代訂接駁機： 無 是 |
備註：
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| 您從何處得知主辦單位? |
| 舊生 舊生介紹 主辦單位簡章
報紙 雜誌 Yahoo搜尋
Google搜尋 學校
補習班
旅行社
其他
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| 是否願意收到遊學新資訊： 是 否 |
| 是否參加過本中心舉辦的遊學團： 是， 年度，參加年度 國家 |
| 你常從事何種運動或嗜好? |
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請填妥報名表,
並請將註冊費NT$30,000電匯至
台灣中小企銀,
中山分行 戶名：東南留學服務股份有限公司
帳號：080-12-05511-1
(ATM轉帳, 銀行代號：050) 辦理註冊手續 |
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諮詢住址：台北市中山北路二段60號1樓 電話：(02)2567-1882 |
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